Medicover - Solidaritet Norge - Polski związek zawodowy w Norwegii

Deklaracja

Dziękujemy za chęć przystąpienia do Umowy Opieki Medycznej

Dane Osobowe Osoby Uprawnionej Głównej/ członka związku zawodowego Solidaritet Adres zamieszkania Adres korespondencyjny Dane kontaktowe

Pakiet Ubezpieczenia:

Pakiet "Zdrowie SMART P1" Dla członka związku

Pakiet "Zdrowie SMART P2" Dla członka związku oraz partnera lub jednego dziecka do 25 r.ż.

Pakiet "Zdrowie SMART P3" Dla członka związku oraz partnera i dzieci do 25 r.ż ( oferta rodzinna)

Pakiet "Zdrowie PLUS P1" Dla członka związku

Pakiet "Zdrowie PLUS P2" Dla członka związku oraz partnera lub jednego dziecka do 25 r.ż.

Pakiet "Zdrowie PLUS P3" Dla członka związku oraz partnera i dzieci do 25 r.ż ( oferta rodzinna)

Pakiet "Zdrowie PREMIUM P1" Dla członka związku

Pakiet "Zdrowie PREMIUM P2" Dla członka związku oraz partnera lub jednego dziecka do 25 r.ż.

Pakiet "Zdrowie PREMIUM P3" Dla członka związku oraz partnera i dzieci do 25 r.ż ( oferta rodzinna)

Dane członków rodziny Osoby Uprawnionej Głównej Stopień pokrewieństwa: partner/ka, dziecko, rodzic. 1 Adres zamieszkania Adres korespondencyjny Dane kontaktowe 2 Adres zamieszkania Adres korespondencyjny Dane kontaktowe 3 Adres zamieszkania Adres korespondencyjny Dane kontaktowe 4 Adres zamieszkania Adres korespondencyjny Dane kontaktowe

Jeżeli nie mamy pracodawcy w pole Pracodawca i Adres Pracodawcy wpisujemy : brak (a) Podaj wynik dodawania 5 i 5 * Jeżeli obcokracowiec wpisać nr paszportu , w przypadku dziecka nie posiadającego nr PESEL, wpisać PESEL matki ** Opieką medyczną mogą być objęci wyłącznie: partner Osoby Uprawnionej Głównej pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym (Współmałżonek, Konkubent) i/lub dzieci, tj. dzieci własne przysposobione lub przyjęte na wychowanie dzieci Osoby Uprawnionej Głównej i/lub Współmałżonka lub Konkubenta/Konkubiny, zamieszkujące na stałe w gospodarstwie domowym Osoby Uprawnionej Głównej i będące na jego utrzymaniu – do określonego w OWŚU roku życia. Wyrażam zgodę na objęcie Umową Opieki Medycznej w ramach Medicover na warunkach przedstawionych przez związki zawodowe Solidaritet Wyrażam zgodę na reprezentowania mnie przez związki zawodowe Solidaritet, w tym do składania wszelkich oświadczeń woli, wcześniej ze mną uzgodnionych, koniecznych do zmiany programów opieki medycznej zawartej na moją rzecz Umowy. Pełnomocnictwo to obejmuje również umocowanie do zmiany moich danych osobowych, wyrażania zgody w moim imieniu na przedłużanie, w tym również na zmienionych warunkach, Umowy na kolejne okresy w formie i na zasadach określonych w Ogólnych Warunkach Świadczenia Usług Wyrażam zgodę na Potwierdzam, że wszelkie dane zawarte w tej deklaracji są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. W razie podania nieprawdziwych informacji Medicover nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu Cywilnego. Zobowiązuję się informować Medicover Sp. z o.o. o wszystkich zmianach w wyżej wymienionych danych, jeżeli wystąpią one przed lub po zawarciu Umowy Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do objęcia mnie umową ubezpieczenia medycznego w Medicover przez związek zawodowy Solidaritet Norge ( zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO)

Uwaga przed potwierdzeniem proszę sprawdzić poprawność adresu e-mail